Fragebogen für Betroffene

Falls Sie uns nähere Informationen zukommen lassen möchten, so können Sie hier unseren Fragebogen ausfüllen. Alle Angaben sind freiwillig. Wir versichern Ihnen, Ihre Daten streng vertraulich zu behandeln. Sie werden ausschließlich zu den von Ihnen gewünschten Zwecken verwendet sowie in anonymisierter Form für die wissenschaftliche Begleitforschung der Nicolaidis-Stiftung ausgewertet. Vielen Dank.

Wenn Sie es vorziehen, den Fragebogen nicht online sondern auf Papier auszufüllen, können Sie ihn auch als PDF herunterladen und uns diesen ausgefüllt und unterschrieben per Post oder per Fax zuschicken. Auch auf diesem Wege versichern wir Ihnen, Ihre Daten streng vertraulich zu behandeln und lediglich zu den von Ihnen gewünschten Zwecken zu verwenden.

Name

Adresse

Telefon

Fax

E-mail

Geburtsdatum

Beruf

Kinder (Geburtsdatum)

Todestag des Partners / der Partnerin

Todesursache

Haben Sie bereits bestehende professionelle Kontakte (Psychologen, Organisationen, etc.) und wenn ja, welche?

Welche Art von Unterstützung erhalten Sie aus Ihrem Familien-, Freundes- oder Bekanntenkreis?

Möchten Sie an einer Selbsthilfegruppe teilnehmen?

Möchten Sie an einer Selbsthilfegruppe teilnehmen?Ja
Nein

Möchten Sie ein persönliches Gespräch mit einem Betroffenen / Trauerbegleiter führen?

Möchten Sie ein persönliches Gespräch mit einem Betroffenen / Trauerbegleiter führen?Ja
Nein

Bitte schildern Sie möglichst genau Ihr vordringliches Anliegen (persönlich, rechtlich, finanziell etc.?)

Sollten Sie Fragen zu rechtlichen oder finanziellen Angelegenheiten haben, so leiten wir diese an unsere Anwälte, Steuerberater oder andere Fachleute weiter. Hierzu benötigen wir bitte Ihr Einverständnis.

Ja, ich bin mit der Weiterleitung meines Anliegens einverstanden.

Wie sind Sie auf die Nicolaidis Stiftung aufmerksam geworden?

Wie sind Sie auf die Nicolaidis Stiftung aufmerksam geworden?Freunde / Familie
Internet
soziale Einrichtung
sonstiges